析保险业参与我国新型农村合作医疗建设

　　保险业参与新农合制度建设，有利于政府发挥有效指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新农合医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构的参保病人的医疗行为。按照“统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则，加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，改变了以往既做运动员又当裁判员的做法，真正实现了监督管理与具体经办的分离，转变了政府职能。

　　3.群众方面

　　保险业参与新农合医疗制度建设，为广大群众提供便捷专业的补偿支付服务，提高了农民健康保障水平，解决了广大农民群众的因病致贫、因病返贫的问题，使得广大农民群众体验到了新农合医疗的好处，增强了农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。

　　(二)劣势分析

　　1.政府和监管机构方面

　　目前保险业参与新农合医疗制度建设，还缺少政府有关的法律、税收等方面的政策法规的基础支持。政府没有出台保险业参与新农合医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机构对保险业参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策给予规范与支持。

　　2.保险公司方面

　　首先，目前保险业参与新农合医疗制度建设，缺少针对农村地区人群整体的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，保险公司也没有长期开拓农村市场所积累的经验数据，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。

　　其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在的附加效益。

　　再次，目前保险公司参与新农合建设，对于医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。

　　最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程和业务系统和网络，没有针对这个特殊市场的必要和充分的配套人才、制度、流程和技术支持。

　　四、积极支持保险业参与新农合制度建设的对策

　　(一)政府和监管机构给予明确的政策法规支持

　　健全相关法规，明确政府、保险公司和农民三者之间的法律关系。明确保险业参与新农合制度的法律地位，以便更好地为建设新农村和和谐社会服务。政府进一步明确保险企业参与新农合的市场地位，建立监管机构和政府有关职能部门的沟通协调机制，并联合制定保险业参与新农合的管理规范，降低保险公司的政策性风险，为保险公司发展这项业务创造良好的外部环境。

　　对于目前存在的新农合经费占用问题，建议研究调整新农合经办费用来源，从中央财政对新农合的补贴中直接划拨一定比例管理费用，专项用于新农合经办管理，同时研究制定保险企业参与新农合的基准管理费率。

　　政府制定医疗机构与保险公司合作的配套政策措施，促进医疗机构与保险企业开展深层次合作，以防止出现医疗费用风险。

　　政府出台明确的给予新农合业务的税收优惠支持，鼓励保险公司更加积极参与到新农合建设中来。

　　(二)深化医疗体制改革，改善医疗服务环境

　　政府应加大对农村卫生服务体系的投资和制定长期发展规划。加大对卫生服务的投入，加强农村医疗基础设施的建设和医疗资源的投入，健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络，改善农村的医疗环境。各地要结合乡镇机构改革，明确乡、村级公共卫生工作职责并落实到位。各级政府要按照明确职责合理负担的原则，建立和完善农村卫生经费保障机制。

　　加强农村基层卫生技术人员培训，建立终身教育制度，提高农村卫生人员的专业知识和技能。高等医学院校要加强面向农村需要的卫生专业人才培养，扩大定向招生试点。研究制定农村卫生技术人员职称晋升的倾斜政策，鼓励农村卫生技术人员安心工作。建立城市卫生支援农村的长效机制，城市医院要选派医务人员轮流定期到县级医院和乡镇卫生院帮助开展医疗服务和技术培训。开展对农村医务人员的在岗培训，提高医务人员的专业素质。

　　逐步推进农村医疗卫生机构药品集中采购或招标采购。通过建立多种形式的农村药品供应渠道，保证农民用药安全、有效、经济。规范农村药品采购流程，加强农村医疗成本控制，做到要用低廉的费用提供优质高效的服务，满足广大农村群众的基本医疗需求。

　　(三)保险公司应提升自身业务管理能力，与医疗机构通力合作，加强风险管控

　　保险公司应针对新农合业务的特点，重点加强计算机业务系统、客户服务和理赔操作、专员培训、基金安全管理以及医疗风险管控方面的管理能力，改善操作流程，提高服务效率。针对农民实际收入水平，考虑地区差异厘定科学、合理的费率，通过专业技术手段，加强对新农合业务活动的监测和分析。考虑农村医疗服务市场的特殊环境，保险公司应与医疗机构加强合作，互通信息，建立两者有效的信息传递和沟通机制，在有效确保参保人的就医权利的同时，最大限度地减少医疗卫生资源的浪费，减轻农民医药费用负担，解决看病贵的医疗管理风险难题，提高新农合的运作效率。