东莞市基本医疗保险定额结算办法浅析

摘　要　经过３年多的实践和摸索，广东省东莞市已经建立起了以综合、住院基本医疗保险和部分病种特定门诊医疗保险为架构的较完善的城镇职工基本医疗保险制度。该市医疗保险的缴费方式、结算方式、费用控制等卓有成效，值得借鉴。特别是结算方式上，颇有东莞特色。该市实行按人头的定额结算预付制办法为主体，按服务项目结算为辅助的混合结算体系运行３年多来，在费用结算和控制上作用突出。在调查研究的基础上概述了东莞市基本医疗保险定额结算方式，浅析其成效、经验和存在的问题，并提出了一些改革完善措施和不成熟的建议。

关键词　基本医疗保险　定额结算　办法

　　医疗保险服务的费用结算方式，是城镇职工基本医疗保险制度改革过程中的瓶颈问题。实践证明，结算办法的制定和实施，对医疗保险制度改革的成败至关重要。广东省东莞市是我国较早实施社会医疗保险体制改革的城市之一，该市在社会医疗保险结算方式上做了许多卓有成效的探索和尝试。
　　１　基本医疗保险概况
　　根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和广东省有关文件精神，结合东莞市实际，于１９９９年２月启动了职工基本医疗保险制度改革，２０００年３月１日正式实施。社会保险机构同全市７０多家医院签订了协议，公布了近４０家定点零售药店。保证东莞市每个镇(区)至少有１所定点医院，１家定点药店。除了市内的医疗机构，东莞市还跟邻近城市如广州、深圳等市的部分医院签订协议，保证不同情况的患者能够充分享受医疗保险待遇；另一方面，东莞市医疗保险部门也大力做好社会保险业务计算机管理系统全市联网工作，保证市社保局与各镇(区)社保所、社保部门与各定点医疗机构间计算机管理系统的联网。东莞市职工基本医疗保险分为以下几个部分：；一是综合基本医疗保险。东莞市国家机关、事业单位、国有企业、市属集体企业、社会团体、民办非企业单位、市属外商投资企业的职工、退休人员及下岗人员必须参加东莞市综合基本医疗保险。二是根据东莞市外资企业多，流动人口多的实际情况，东莞市社保部门设计了住院基本医疗保险。三是部分病种特定门诊医疗保险。特定病种包括了类风湿性关节炎、肝硬化、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤等２１种慢性疾病。患特定疾病的参保对象在定点医院特定门诊的治疗费用给予按比例报销，并按病种制定了不同疾病的报销限额。
　　２　基本医疗保险定额结算方式的确定
　　２．１　制定东莞市定额结算方式的背景
　　２．１．１　参保人数增长速度快、幅度大。东莞市基本医疗保险于２０００年３月正式启动，仅１个月，参保人数迅速增长到３６.０５万人，截至２００３年３月，已激增至９５．００万人，这给社保部门带来巨大的工作压力，造成管理成本的上涨。因此，设计一种易操作、高效率的费用结算和费用控制体系，成为东莞市社保部门急待解决的问题。
　　２．１．２　东莞市镇(区)多，各级医疗机构情况复杂。东莞市由大小３３个镇组成，每个镇都有医院及卫生所，一方面为患者提供了就近就医、各取所需的医疗服务体系；另一方面客观上增加了对医疗供给方的控制与管理难度。对近百所级别不一，条件不同的医疗机构如何进行有效控制、合理偿付，成为顺利实行基本医疗保险的重中之重。
　　２．１．３　改革的前期工作准备扎实。前期准备工作包括：①成立了由市政府各级领导、相关部门领导组成的医疗保险制度改革领导小组，在全市范围内进行了医改情况调查和数据采集、测算，从管理源头上保障了医改的顺利进行。②按时完成对各级定点医疗机构的审批、确定和签约工作。③对全市社会保险业务计算机管理系统的联网工作落实到位，使市社保部门与各镇(区)社保部门、社保部门与各级医疗部门，社保部门与银行结算部门之间的网络连接得以实现。
　　２．２　对供方实行定额结算方式的确立　医疗市场不同于其他商品市场，医疗消费也不同于其他商品的消费，除了具有其他消费的无限性、层次性等共同特征外，还具有消费的被动性、消费弹性小、供方处于主导地位等特征。控制医疗保险费用的主要难点在于加强对医疗消费供给方——医院的控制。医院就像医保控制费用的“阀门”，它的开大、放小直接关系到医保基金的收支平衡。在各种影响医疗费用的因素中，供方的支付方式或结算办法对医疗费用的增长起着主要的控制(推动或抑制)作用。东莞市医保部门结合自身实际，制定了以按人头定额结算预付制为主体，按服务项目结算为辅助的混合结算体系。在全市绝大部分定点医疗机构实行定额结算办法，对个别专科医院，收治病种比较单一，不适宜采用平均定额结算办法，则暂采用后付式项目结算办法。
　　定额结算是根据各定点医疗机构上年参保患者医疗费用的总量，预付给各定点医疗机构一部分流动基金。根据年度各定点医疗机构上年的住院病人平均医疗费用，确定各定点医疗机构定额标准，建立一套同各定点医疗机构联网的计算机结算系统，基本医疗保险的参保病人在各定点医疗机构现场进行报销结算，随后社保部门同各定点医疗机构分期(一般为１个季度)按人头实行结算。年底再对各定点医疗机构进行考评奖罚，根据各医院考核结果及参保对象的实际就医情况实行合理补偿。
　　３　基本医疗保险定额结算的运营实施及对费用的控制
由于基本准备工作的充分和网络建设的完成，东莞市基本医疗保险的结算工作已经基本实现计算机网络管理。患者持社保卡在定点医疗机构的ＰＯＳ结算机上进行医疗服务费用的报销，社保部门经定期核算后通过银行划账的方式实现对医院的支付。